N° adhérent : ………………………
Renseignements concernant l’adhérent
Nom :
Prénom :
Sexe o M o F Age : ……… ans Adresse :
Code Postal : ………………………..
Ville :
Téléphone (domicile) :
Téléphone (bureau) :
Si l’adhérent est mineur, renseignements concernant la personne majeure
Nom :
Prénom :
Sexe o M o F Adresse :
Code Postal : ………………………………… Ville :
Téléphone (domicile) :
Téléphone (bureau) :
« Je certifie sur l’honneur que les données ci-dessus sont exactes »
Signature :
Mis en ligne le vendredi 15 juillet 2005
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- Exemple de renouvellement d’adhésion à un Point Cyb
- Exemple de charte de fonctionnement d’un Point Cyb
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